טופס הצהרת בריאות לימי הקורונה

משתעלת?

מגע עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים?

האם את מחויבת בבידוד, לפי הוראות משרד הבריאות? (הגעה מחו"ל/ חשיפה לחולה/ הדבקות בקורונה)

כואב לך הגרון?

נוטלת תרופות?

אם כן איזה?

מדדי את חום גופך וכתבי את התוצאה:

בחתימתך על מסמך זה הנך מאשרת כי במהלך הטיפול נעשה שימוש בציוד מגן למטפלת (כפפות, מסכה) תוך הקפדה על חוקי הגיינה לפני, במהלך ואחרי הטיפול לפי הנחיות משרד הבריאות.יחד עם זאת, במידה של חשש להדבקה בקורונה במהלך הטיפול האחריות לכך היא על המטופלת.